Coronavirus 19 (SARS-COV-2/COVID-19) - Comment
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Full content of this presentation slides: 1. CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR SARS COV-2 / COVID 19 EN ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD DR. CARLOS FELIPE LAGUADO BUITRAGO R2 MEDICINA INTERNA Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 2. ¿QUÉ ES UN VIRUS? • Los virus son pequeños pedazos de ARN (ácido ribonucleico) o ADN (ácido desoxirribonucleico). • Muchos están encapsulados en una envoltura hecha a base de proteínas conocida como cápside. • Otros protegen su material genético con una membrana o envoltura derivada de la célula a la que infectan y algunos otros además rodean su cápside con una membrana celular. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 3. ESTRUCTURA DE UN VIRUS Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 4. CORONAVIRUS 2019 • Es el nombre asignado a la patología causada por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV- 2); descrita desde diciembre de 2019 en pacientes de la ciudad Wuhan, provincia de Hubei, China • En menos de tres meses ha sido declarada pandemia, con afección a más de 250.000 personas y una mortalidad cercana a 12.000 pacientes. • la Organización Mundial de la Salud, que calcula en cerca de 500 000 casos para Colombia, lo que podría colapsar la infraestructura hospitalaria en nuestro país. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 5. ¿QUÉ ES EL CORONAVIRUS, COVID-19? • La enfermedad fue detectada a finales de 2019, diciembre, en pacientes que habían estado expuestos posiblemente a transmisión alimentaria desde animales salvajes en un mercado de la ciudad Wuhan, provincia de Hubei, China. • La enfermedad es causada por un virus (SARS-CoV-2), que hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae Cuatro generos: Alphacoronavirus Betacoronavirus Deltacoronavirus Gammacoronavirus Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 6. DIFERENTES ESCENARIOS DE PAÍSES CON COVID-19 Escenarios Caracteristicas 1 Países sin casos (sin casos) 2 Países con 1 o más casos, importados o detectados localmente (casos esporádicos) 3 Países que experimentan agrupaciones de casos en el tiempo, ubicación geográfica y / o exposición común (agrupaciones de casos) 4 Países que experimentan brotes más grandes de transmisión local (transmisión comunitaria) ¡Estamos en el segundo escenario con riesgo de pasar al 3 0 4 escenario! Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 7. ¿LAS 4 FASES DE UNA PANDEMIA COVID-19? Fases Características 1- Preparación Conocimiento de la enfermedad, tras la declaratoria en otros países. Inicio de PREPARACIÓN para el probable arribo de casos importados . (esta etapa habría terminado el viernes 6 de marzo de 2020 para Colombia). DIA DEL PRIMER CASO! 2- Contención Identificar a aquellas personas con SARS-CoV-2 importada desde el extranjero y lograr una contención adecuada. Aplican medidas de aislamiento y control para evitar transmisión. FASE ACTUAL PARA COLOMBIA. Implementar medidas que eviten que el virus se propague a nivel DOMICILIARIO, COMUNITARIO, a nivel de ESPACIOS COLECTIVOS. Se promueven medidas básicas de higiene y evitar concentraciones. También se incluyen órdenes de restricción de ingreso de viajeros, y se restringen salidas a lugares públicos, promoviendo teletrabajo y teleeducación. 3- Contagio Comunitario Colombia no ha entrado a esta fase, porque al momento los casos están “contenidos” y, se espera no ocurra una propagación masiva del COVID-19. 4- Transmisión Sostenida Cuando se producen casos de transmisión comunitaria sostenida, que es lo que ya ha ocurrido en países como ITALIA Y ESPAÑA. ¡Estamos en la fase 2 y depende de nosotros SALVAR VIDAS! Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 8. DEFINICIÓN DE CONTACTO ESTRECHO El contacto estrecho de un caso probable o confirmado de SARS CoV-2/COVID 19 se define como: -Estar a 2 metros de un caso confirmado de SARS CoV- 2/COVID 19. (Este contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite, comparta un área de espera, se encuentra en el lugar de trabajo o en reuniones con un caso de SARS CoV-2/COVID 19). -Contacto directo, sin protección, con secreciones infecciosas de un caso de SARS CoV-2/COVID 19 (por ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados). -Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso probable o confirmado de SARS CoV- 2/COVID 19. -Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente a distancia de dos asientos o menos, en cualquier dirección, del caso de SARS CoV-2/COVID 19. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 9. POBLACION SINTOMÁTICA O ASINTOMÁTICA SINTOMATICA Síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia) con presencia o no de fiebre mayor o igual a 38 grados, asociado a: CONTACTO ESTREHO en losultimos 14 dias. o Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones bilaterales. o Persistencia de la sintomatología respiratoria o su empeoramiento al día 8 desde su aparición. ASINTOMATICA Persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado de COVID 19 en los últimos 14 días. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 10. DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASOS TIPO DE CASO DEFINICION SOSPECHOSO La presencia de 2 o más síntomas respiratorios con o sin fiebre independientemente de la definición epidemiológica vigente + Nexo epidemiologico (contacto estrecho) ó (la presencia de infiltrados de tipo vidrio esmerilado periférico o consolidación bilateral en la radiografía de tórax o linfopenia). Curso torpido durante los primeros 8 dias de inicio). PROBABLE Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a una prueba rápida positiva o Una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no concluyente para la identificación de SARS CoV-2 /COVID 19. CONFIRMADO Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomática con un resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan SARS CoV- 2/COVID 19 Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 11. CLASIFICACION CLINICA DE PACIENTE CON SARS COV-2 /COVID-19 • Principales factores de riesgo asociados a mal pronóstico: • La letalidad fue mayor entre las personas con condiciones de comorbilidades preexistentes Mayores de 60 años (OR: 8.5 IC 95% 1.6-44.8) Antecedente de tabaquismo (OR: 14.2 IC 95% 1.5-25) Falla respiratoria (OR:8.7 IC 95% 1.9-40) Enf Cardiovasculares 10,5% Diabetes 7,3% Enf Respiratorias Cronincas 6,3% Hipertension Arterial 6.0% Cáncer 5,6% Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 12. CLASIFICACION CLINICA DE PACIENTE CON SARS COV-2 /COVID-19 • Principales factores de riesgo asociados a mal pronóstico al examen fisico: • Paraclinicos elevados en casos de severidad y mortalidad Temperatura elevada (OR: 8.9 IC 95% 1.03-78) Ainsuficiencia Respiratoria (OR: 8.7 IC 95% 1.9-40) Troponina I de alta sensibilidad Creatinina Ferritina serica Lactato DesHidrogenasa IL-6 Se recomienda evaluación clínica que incluye edad mayor de 60 años, tabaquismo y enfermedad grave como comorbilidad (HTA, diabetes y enfermedad cardiovascular) como factores de riesgo para mal pronóstico de la enfermedad. En el examen físico evaluar fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria. La evaluación con paraclínicos incluye alteraciones imagenológicas, dímero D elevado, linfopenia, SOFA score mayor de 6 y PCR elevada. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 13. NIVELES DE GRAVEDAD DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS Tipo de compromiso Características No complicada Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos. Neumonía Leve Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente > 93%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para determinar hospitalización. Neumonía Grave IRA + Falla de 1órgano, SaO2 aire ambiente < 90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min. SDRA Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación: Tipos ( PAFI: Leve: 200 mmHg a 300 mmHg. Moderado: 100 a 200 mmHg. Grave: < 100 mmHg) Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2. Sepsis Definida como disfunción orgánica: implementar Quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas: Glasgow 13 o inferior, presión sistólica = 22/min. Realizar Escala SOFA con > 2 puntos. Otras manifestaciones: Estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, Reducción en el volumen de diuresis, Taquicardia, Coagulopatía, Acidosis metabólica, Elevación del lactato. Choque Séptico Hipotensión arterial con requerimiento de soporte vasopresor para PAM > 65 mmHg y lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 14. COMPLICACIONES DE PACIENTE CON SARS COV-2 /COVID-19 • Pulmonar: EL virus tiene una afinidad por el receptor de angiotensina en el epitelio alveolar facilitando la replicacion viral y disregulando los mecanismos protectores. • Complicaciones relacionadas en un estudio de 1032 pacientes (del grupo médico chino de expertos para el tratamiento de SARS CoV-2 /COVID-19). • En cuidado critico en 138 pacientes en casos severos. SDRA 3,4% Choque Séptico 1,1% Falla renal aguda 0,5% Rabdomiolisis 0,2% CID 0,1% SDRA 19% Arritmia 16% Lesion miocardica 7,2% Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 15. FACTORES DE RIESGO PARA SDRA Y MUERTE SDRA MUERTE Se puede presentar desde el 3.4% hasta el 67%, con una tasa mucho más alta en los no sobrevivientes de hasta el 93%. Edad > 60 años HR de 3.26 Neutrofilia, Aumento de dímero-D y la HDL. Uso de metilprednisolona Enfermedades crónicas y una edad superior a los 80 años. Edad > 60 años HR de 6,17 Neutrofilia, Aumento de dímero-D y la HDL. SOFA > 6 puntos En una serie de China de 72314 paciente: 10,5% tenía una enfermedad cardiovascular 7,3% diabetes mellitus 6,3% (EPOC) 6% HTA 5,6% cáncer. Metilprednisolona disminuyó mortalidad en pacientes con SDRA Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 16. PRUEBAS A REALIZAR • Amplificación de ácidos nucleicos virales. En este caso una PCR en tiempo real (RT PCR), basada en sondas TaqMan fluorescentes. Tipo de Prueba Amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT PCR, esta prueba detecta secuencias únicas de ARN por NAAT (genes virales N, E, S, RdRP) en caso de no estar disponibles remitir a un laboratorio de referencia Los estudios serológicos pueden ayudar a la investigación de un brote en curso y evaluación retrospectiva de la tasa de ataque o la extensión del brote en caso de que los NAAT son negativos y existe un fuerte vínculo epidemiológico. Secuenciación viral: Confirmación de presencia del virus, útil para mostrar mutaciones del genoma viral, que pudieran afectar en el desempeño de las decisiones médicas, incluidas las pruebas de diagnóstico, también para estudios de biología molecular Cultivo viral no se recomienda de rutina. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 17. RT PCR A PARTIR DEL GEN RDRP PARA SARS COV2 / COVID 19 • Sensibilidad: Lavado bronco alveolar (93%), aspirado bronquial o esputo (72%) e hisopado naso y orofaríngeo (63%). • Las muestras de hisopos se deben recolectar utilizando solo hisopos con punta sintética, como nylon o Dacron®, y un eje de aluminio o plástico. Coloque los hisopos inmediatamente en tubos estériles que contiene 2-3 ml de medio de transporte viral(3). Se recomienda la realización de una segunda prueba de RT-PCR a las 72 horas (según disponibilidad), en pacientes con la primera prueba negativa con alta sospecha de neumonía por SARS Cov2 / COVID 19 Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 18. EXÁMENES DE APOYO • Se evidenció que la presencia de: • Linfopenia (< 1000 cel.), • Neutrofilia (> 10.000 cel.) • LDH elevada (> 350 UI/L)= mal pronostico y decidir hospitalizacion. • PCR elevada (> 10 mg/dl) – (> 30 md/dl= UCI) • Dimero D (> 1 mg/ml) • Asi comoelevación de bilirrubinas (Bilirrubina total), transaminasas, azoados y troponinas son marcadores de mal pronóstico Debido a las células diana de este virus son aquellas que tienen altos niveles de receptores de ACE-II (neumocitos, células del miocardio y endotelio) Si Signos Vitales normales sin alteraciones en oxigenacion= No solicitar (FC) Si SV y/o Oxigenacion anormales= Hemograma, Proteina C Reactiva, Enzimas hepáticas, Bilirrubinas, Función renal, LDH, CK, Troponinas, EKG y Dímero D . PCR para SARS-CoV-2 y definir criterio de gravedad y definir hospitalización. (FF) Gases arteriales: al ingreso y en el seguimiento. (FF) Hemocultivos: en pacientesde UCI (FF) No utilizar procalcitonina para definir coinfeccion bacteriana e inicio antibiotico.(FC) Utilizar PCR mùltiple anidada en pacientes de UCI graves para evaluar Dx diferenciales (FF) Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 19. IMÁGENES • Opacidades parenquimatosas (vidrio esmerilado / consolidación) de distribución periférica y predominio basal, pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS CoV-2 / COVID 19. • TAC mas sensible que Rx de tòrax para valorar estos casos. • Vidrio esmerilado, que progresivamente evoluciona a patrón de “empedrado” y consolidación. • La consolidación incrementa hasta las 2 semanas y comienza a resolverse con bandas parenquimatosas y vidrio esmerilado residual. • Otras alteraciones que incluyen: adenomegalias, líquido pleural y nódulos pequeños (evaluar otros dx). Rx de Tòrax portatil en todos los pacientes con sospecha. (FF) Opacidades parenquimatosas (vidrio esmerilado / consolidación) de distribución periférica y predominio basal sugerieren neumonía por COVID 19. (FF) TC de tórax simple en: pacientes con presentación grave, con sospecha de neumonía por COVID 19 y radiografía de tórax normal. y en alteraciones radiológicas inespecíficas a quien se desea descartar un diagnóstico alterno (FF) Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 20. INDICACIÓN DE PRUEBAS INVASIVAS • Fibrobroncoscopia: Es limitada y está relativamente contraindicada. • El único papel de la broncoscopia sería cuando las pruebas menos invasivas no son concluyentes o se sospeche un diagnóstico alternativo que afecte el manejo clínico. • Se indiracá mini lavado bronquial y aspirado traqueal a ciegas con sistema cerrado. • Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 21. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 22. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 23. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 24. MANEJO FARMACOLÓGICO • La cloroquina e hidroxicloroquina son fármacos antimaláricos y antiinflamatorios indicados en enfermedades como artritis reumatoidea y lupus eritematoso , se les ha documentado actividad In vitro contra SARS-CoV-2 (1). • Interfieren la entrada del virus a la célula y a los endosomas. • Produce alteraciones en la síntesis de ácido siálico • Modificación post traslacional de proteínas y disminución de la liberación de citoquinas pro inflamatorias TNF alfa, IL-1 e IL-6. • Genera alteraciones en la glicosilación del receptor ACE 2 • La hidroxicloroquina es más potente que la cloroquina y con mejor perfil de seguridad(3) • 26 pacientes recibieron hidroxicloroquina a dosis de 600 mg día y 16 manejo estándar • Al día 6 del inicio de la terapia 70% de los pacientes que recibieron hidroxicloroquina tenían supresión viral Vs 12% en el grupo control (P menor 0.001). • 6 de estos pacientes recibieron Azitromicina alcanzando curación microbiológica en 100%(6). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 25. MANEJO FARMACOLÓGICO • En el estudio de Wang et al abierto aleatorizado controlado en pacientes adultos hospitalizados con infección respiratoria por SARS Cov-2, se incluyeron 199. (lopinavir/ritonavir). • Pacientes; 99 se asignaron a tratamiento con lopinavir/ritonavir • 100 a manejo estándar. El desenlace primario fue el tiempo a la mejoría clínica; no se encontraron diferencias significativas en el tiempo de recuperación HR 1.24 (IC 95% 0.9-1.7) Con mortalidades similares 19% para el grupo de lopinavir /ritonavir y 25% en el grupo control; los efectos secundarios gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo intervenido. • El tocilizumab, inhibidor del receptor de IL-6 fue evaluado en 20 pacientes con infección por SARS Cov-2 clasificada como severa o crítica. • Encontrando en el 75% disminución de sus requerimientos de O2, en el 90% disminución de los infiltrados pulmonares, disminución en su recuento de linfocitos y PCR Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 26. MANEJO FARMACOLÓGICO • Los corticoides no han demostrado utilidad en las epidemias previas de SARS o MERS y en cambio pueden aumentar la eliminación de partículas virales y otros efectos secundarios propios del grupo farmacológico como hiperglicemia. • Chaomin et al describen los factores de riesgo asociados a SDRA y muerte en infectados por SARSCoV- 19. Entre los pacientes con SDRA aquellos que recibieron tratamiento con metilprednisolona fallecieron 46% Vs 61% en el grupo que sobrevivió lo que sugiere reducción en el riesgo HR 0.38 (IC 0.2-0.72). • El uso de CORTICOIDES quedará a consideración del médico tratante y supeditado a otra indicación diferente para su uso (Choque séptico refractario, exacerbación de asma, insuficiencia suprarrenal entre otros) Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 27. MANEJO FARMACOLÓGICO Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 28. MANEJO FARMACOLÓGICO Se sugiere el uso de hidroxicloroquina o cloroquina en el manejo de pacientes con infección por SARS CoV- 2/COVID-19 que no tengan contraindicación para su uso. (DF) Se sugiere el uso de Lopinavir/ritonavir en pacientes con infección por SARS CoV- 2 /COVID-19 (DF) No se emite recomendación a favor o en contra para el uso de Remdesivir. - Se recomienda no usar Interferón (IFN-B , por tener mayor riesgo de toxicidad sin demostrase claro beneficio para la enfermedad). (FC) Se recomienda no usar Tocilizumab, no se tiene claro beneficio en el tratamiento de la enfermedad (FC) No hay consenso en la recomendación para el uso de corticoesteroides en casos de SARSCoV 2 (FC) Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 29. UTILIDAD DEL MANEJO ANTIBIÓTICO • Un análisis de 191 pacientes con formas severas de SARS CoV-2 en unidad de cuidado intensivo. 50% de los pacientes que fallecieron cursaron con infección secundaria 31% presentaron neumonía asociada a ventilación mecánica. • Se han descrito pero en menor frecuencia infección por hongos (Aspergillus). • Las pruebas de biología molecular tipo PCR múltiple son una gran herramienta • El inicio tardío de antimicrobianos en sepsis bacteriana incrementa mortalidad, y en caso de no tener clara evidencia de coinfección bacteriana se debe suspender la terapia antibiótica. Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha de coinfección SARS CoV-2 /COVID-19 y neumonía bacteriana leve o moderada acorde a guías nacionales o guías institucionales. (FF). - Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacientes con sospecha de coinfección SARS CoV-2 /COVID-19 y neumonía bacteriana grave acorde a guías nacionales o institucionales para esta enfermedad, cuando no estén disponibles pruebas diagnósticas de alta precisión (PCR múltiple) (FF). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 30. ESTRATEGIAS DE SOPORTE VENTILATORIO Y OXIGENACIÓN • Se recomienda iniciar soporte respiratorio en insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con: Criterios clínicos: Disnea moderada-grave con dificultad respiratoria ó Taquipnea mayor de 30 rpm ó Criterios gasométricos: PaO2/FiO2 < 200, pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg. (FF) ¡No temas! Sigue las recomendaciones para IOT. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 31. RECOMENDACIONES PARA IOT • El procedimiento debe ser realizado por la persona más entrenada en el equipo y en caso de vía aérea difícil ser intervenida por un experto (Anestesiólogo). • Evaluación de la vía aérea adecuada que permita definir cuáles pacientes tienen riesgo de vía aérea difícil y de esta manera definir un plan adicional. • Usar dispositivos supraglóticos solo en pacientes con vía aérea difícil. • La IOT despierto No está indicada, excepto en algunos casos de alto riesgo de broncoaspiración • Usar un sistema de succión cerrado y No se recomienda preoxigenación con bomba de oxígeno (Ambu) a presión positiva. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 32. RECOMENDACIONES PARA IOT • En pacientes que requieren IOT sin vía aérea difícil predicha, se debe realizar una secuencia de inducción rápida, que incluye los inductores y coadyuvantes elegidos por el médico a cargo y un relajante muscular tipo despolarizante (succinilcolina 1 – 2 mg/kg) o no despolarizante (rocuronio 3 DE 95: 0.9 mg/kg). • Se recomienda utilizar lidocaína en dosis de 1mg/kg IV en dosis única durante la inducción, para disminuir el riesgo de tos inherente al procedimiento. • La laringoscopia debe ser realizada con videolaringoscopio o con el dispositivo que el médico considere tenga más experticia. • Insuflación de neumotaponador rápido para disminuir el riesgo de dispersión de aerosoles, siempre confirmar presión, por medio del manómetro, la cual debe ser entre 20 – 30 cm H2O para evitar lesiones de la vía aérea. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 33. RECOMENDACIONES PARA IOT • Utilizar un filtro de alta eficiencia que debe ser instalado entre el tubo orotraqueal y el circuito y otro al final del circuito respiratorio. • Uso de capnografía en todos los pacientes ventilado. • No se deben realizar maniobras durante el manejo de la vía aérea que puedan generar aerosoles, entre estas la ventilación con presión positiva con dispositivo máscara – válvula – bolsa • No se recomienda el uso de ventilación mecánica no invasiva. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 34. PARÁMETROS VENTILATORIOS Parámetro Volumen Corriente Utilizar el peso ideal para establecer el volumen corriente inicial. Usar volúmenes corrientes bajos ventilatorios (6 cc/kg). Monitorizar el VT teniendo como meta una Presión meseta < 30 cm de H2O. Monitorizar el VT teniendo como meta una Presión de conducción < 15. Iniciar soporte con intercambiador de CO2 en pacientes con SDRA que requieren volumen corriente menor a 4 cc/kg de peso corporal. PEEP En pacientes con SDRA leve y moderado el uso de PEEP entre 5 y 10 mmH2O En pacientes con SDRA severo iniciar con PEEP entre 10 y 16 mmHg con posterior titulación Para la titulación de PEEP el uso de la tabla de FiO2/PEEP para el abordaje inicial En pacientes con SDRA moderado a severo, el uso de presión de conducción para la titulación de PEEP En pacientes con SDRA moderado a severo, el uso de capnografía volumétrica para la titulación de PEEP Relajación Muscular: se sugiere el uso de cisatracurio en las primeras 48 horas, en pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg, durante un periodo de 48 horas y monitoreo de la relajación Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 35. Continuar igual En ventilación mecánica: ¿Objetivos oxigenación estan cumplidos? Si No PEP óptima para lograr la mejor distensibilidad (Compliance) Evitar balances positivos Posicion Prono (Minimo 16h) Considerar Bloqueo Neuromuscular Recomendaciones: • VI entre 5-8 ml/kg. • Presion plato < 30 cmh2o • Presion de Conduccion < 15 cm/h2o • SaO2 > 88% • pH > 7,2 • Considerar Tolerancia de hipercapnia Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 36. TERAPIA ECMO • No es la primera línea de tratamiento: Se utilizará de acuerdo a disponibilidad. Este recurso es muy limitado a centros especializados en nuestro país. • Se recomienda el uso de ECMO en pacientes con hipoxemia que no respondieron al manejo convencional. • Se sugieren inicio de terapia ECMO: • Hipoxemia severa: PaFi < 50 con FiO2 > 0.9 durante 3 horas ó, PaFi < 80 con FiO2 > 0.9 durante 6 horas, Hipercapnia severa: PaCO2 > 80 mmHg o, pH < 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg durante > 6 horas. • En los pacientes con SDRA en quienes se decidió su uso, se recomienda emplear ECMO veno-venoso temprana en centros especializados • ECMO veno – venoso es el soporte extracorpóreo para elegir en estos pacientes, sin embargo, dado que la miocarditis está documentada como una de las complicaciones de las infecciones virales por virus Influenza o MERS- CoV, se debe considerar un modo asistido tipo ECMO veno – arterial (VA-ECMO) como última línea en este grupo de pacientes. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 37. CRITERIOS DE CURACIÓN Y ALTA HOSPITALARIA • La erradicación del virus se define con la desaparición del ARN viral de los fluidos corporales. • se recomienda que los pacientes pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si y solo si: • Ausencia de fiebre > 48 horas sin antipiréticos (72 en el mundo) • Mejoría de los síntomas respiratorios y la hipoxemia. • No requiere hospitalización por otras patologías • 2 RT-PCR para SARS-CoV-2 negativas con intervalo de muestra mayor a 24 horas (en Colombia costo- efectividad N/A). • Tlerancia a lavia oral Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 38. MANEJO DE PACIENTES SARS COV-2/COVID.-19 Infeccion SARS CoV-2 Neumonia GraveEnf No Complicada Neumonia LEVE Manejo de Sintomas y Signos de alarma Terapia Combinada: Hidroxicloroquina ó Cloroquina+lopinavir/ritona vir. Considerar AB Hipoxemia FR de Complicaciones Vigilancia y Medidas de soporte. Considerar antibioticos Si No Falla Ventilatoria Terapia Combinada: Hidroxicloroquina ó Cloroquina+lopinavir/ritona vir. Considerar AB Vigilancia Hemodinamica y Respiratoria Ventilacion Protectora Si No Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 39. MANEJO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO DE GESTANTES • Existe un mayor riesgo de morbilidad obstétrica, en relación a parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y sufrimiento fetal. • El manejo multidisciplinaria y la decisión del momento del parto debe tener en cuenta los riesgos para la madre y el feto. Se recomienda que en pacientes gestantes con infección por SARS CoV-2/COVID 19 se realice vigilancia del bienestar fetal con monitoria, perfil biofísico y en casos necesarios Doppler feto-placentario, adicionalmente vigilancia de presencia de contracciones uterinas. (FF). Se recomienda que en pacientes con compromiso severo y manejo con ventilador las decisiones sobre el momento el parto realizarse de forma interdisciplinaria. (FF). Se recomienda seguir las demás recomendaciones de manejo en pacientes adultos (FF). Se recomienda que el uso de corticoides para maduración pulmonar fetal debe hacerse de forma interdisciplinaria (FF). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 40. ESTRATEGIAS DE SOPORTE VENTILATORIO Y OXIGENACIÓN EN GESTANTES • Se recomienda en pacientes embarazadas con SDRA mantener una PaCO2 entre 28 y 45 mmHg y una PaO2 mayor de 70mm Hg. IC. (FF). • Se sugiere el manejo interdisciplinario entre intensivista, obstetra o perinatólogo de la paciente embarazada con SDRA. (DF). • Se recomienda la ventilación en prono en pacientes embarazadas con SDRA con PaO2/FiO2 < 150mmHg. (FF). • Se recomienda que la decisión de desembarazar sea por causa obstétrica y no por el SDRA. (FF). • Se recomienda evitar tanto la hipocapnia como la hipercapnia, ya que podrían reducir la perfusión utero-placentaria e inducir la redistribución del flujo sanguíneo del cerebro fetal. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 41. PERIODO DE LACTANCIA • Se sugiere No suspender la lactancia materna. (DF) • Se recomienda la extracción manual de leche materna y almacenamiento, para posterior administración mediante la técnica de “vaso y cuchara” para evitar el contacto del neonato con secreciones orofaríngeas maternas. (FF) • Se sugiere, en caso de no ser posible la extracción manual de la leche, el neonato sea amamantado, teniendo en cuenta realizar una limpieza previa del área de las mamas y pezones con jabón, y abundante agua, higienizar de manos previo a la lactancia y usar mascarilla convencional por parte de la madre. Fuerza de recomendación. Débil a favor. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 42. DEFINICIONES OPERATIVAS EN NEONATOS TIPO DE CASO DEFINICION SOSPECHOSO Neonato hijo de una madre con infección confirmada por SARS-CoV-2/ COVID-19, 14 días antes o 28 días después del parto. Neonato con historia de contacto estrecho con un caso confirmado o probable. PROBABLE Caso sospechoso sintomático con PCR no concluyente, o prueba rápida positiva. CONFIRMADO Caso que cumple criterio de laboratorio PCR positiva en muestra respiratoria. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 43. NEONATO SINTOMÁTICO O ASINTOMÁTICO SINTOMATICA Dificultad respiratoria, intolerancia o rechazo a la vía enteral, distermia, taquicardia, apneas, sangrado gastrointestinal, síntomas de sepsis severa como coagulación intravascular diseminada y choque. ASINTOMATICA Neonanto sin dificultad respiratoria, intolerancia o rechazo a la vía enteral, distermia, taquicardia, apneas, sangrado gastrointestinal, síntomas de sepsis severa como coagulación intravascular diseminada y choque. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 44. MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES SARS COV-2/COVID.-19 Pte con sospecha de SARS CoV-2 Pte con 2 de los siguientes sintomas: Fiebre > 38º- Tós- Disnea- Odinofagia- Adinamia + Contacto con pte dx con SARA CoV-2/COVID-19 (en losultimos 14 dias) Ó Viaje o residencia en areas con presencia de casos terciarios en los ultimos 14 dias. Ver flujograma de pte hospitalizado ¿Requiere O2? ¿Intolerancia oral? ¿FR para gravedad? Manifestaciones clinicas o paraclinicas de gravedad? Si No Tomar PCR para COVID (Según lineamientos del INS) Salida con indicacion de aislamiento en casa por 14 dias. Hidratacion oral y manejo de fiebre con acetaminofen Recomendaciones de lavado de manos y aseo personal Medidas de prteccion para el cuidador Explicar signos de alarma Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 45. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA • Precauciones estandar. • Guantes. • Mascarilla quirúrgica para todo el personal asistencial durante actividades de exposición que no generen aerosoles. • Respirador N95, FFP2 o equivalente, para procedimientos generadores de aerosoles. • Protector ocular, careta, monogafa. • Bata desechable o de protección. - Gorro opcional Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 46. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA EN PERSONAL ASISTENCIAL • El personal de salud que ingrese a la habitación del paciente debe usar mascarilla convencional, bata antifluido, guantes de manejo, protector ocular y opcionalmente gorro. (FF). • Si se va a realizar un procedimiento con producción de aerosoles (según definición el consenso) se recomienda usar mascarilla N95. (FF). • Se recomienda intensificar la higiene de manos para cumplir estrictamente los 5 momentos de la OMS. (FF). • Según las capacidades de cada institución de salud, se sugiere personal exclusivo para la atención de estos pacientes. (DF) Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 47. EN URGENCIAS – SALAS GENERALES Y RADIOLOGÍA (SIN GENERACIÓN DE AEROSOLES) • Indagar en la estación de triage la presencia de síntomas respiratorios o fiebre, y en tal caso iniciar medidas de contención e implementar la “etiqueta respiratoria” (FF). • Se recomienda que desde el momento del ingreso el paciente sea trasladado a una habitación individual, bien ventilada. (FF) • Separada de las demás con el fin de disminuir la probabilidad de contacto del caso con otros pacientes. (FF). • Se recomienda el uso de mascarilla estándar durante la actividad laboral para todo el personal del servicio de Urgencias (FF). • Equipo médico exclusivo (Fonendoscopio, esfigmomanómetro, termómetro) y éste se desinfecte después de cada uso. (FF). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 48. EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO • Se recomienda implementar la “etiqueta respiratoria” (uso de mascarilla estándar, lavado de manos, toser y estornudar correctamente) desde el ingreso del paciente. (FF). • Se recomienda en caso de requerir realización de procedimiento con producción de aerosoles (intubación orotraqueal, fibrobroncoscopia, toma de muestra respiratoria, aspiración de secreciones) el uso de respirador N95. (FF). • Se sugiere uso de sistema de succión cerrada en caso de ser necesaria (FF). • Según las capacidades de cada institución de salud, deberá considerarse uso de personal de salud exclusivo para la atención de estos pacientes. (FF). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 49. CONSULTA EXTERNA • Estación de triage en la entrada de los servicios de consulta externa para identificar el paciente con síntomas respiratorios o fiebre, y en tal caso recomendar reprogramar sus citas. (FF). • Autorizaciones telefonicas o atraves de tecnologias. (FF). • Atencion domiciliaria- telemedicina o teleconsulta. (FF). • Asistir solor o con familiar de menos de 60 años sin comorbilidades. (FF). • Evitar aglomeración de pacientes (FF). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 50. UNIDAD QUIRÚRGICA Y SALAS DE PARTO • Triage en la entrada de los servicios de cirugía, de esta forma identificar el paciente con síntomas respiratorios o fiebre, y en tal caso reprogramar sus procedimientos quirúrgicos. (FF). • Frente a un caso sospechoso o confirmado de SARS CoV2/COVID 19, el quirófano con presión negativa y con recambio de aire (idealmente 12 por hora) (FF). • Puerta cerrada durante el procedimiento, todo el personal en sala deberá utilizar Respirador N95 durante todo momento en el acto quirúrgico, adicionalmente bata desechable, guantes de manejo, monogafas y gorro; y debe realizarse limpieza y desinfección terminal al final del procedimiento. (FF). • Se recomienda considerar la posibilidad de realización de cirugías dentro de la habitación o cubículo del paciente en UCI (FF). Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 51. MEDIDAS PREVENTIVAS • Lavado de manos: Lavado de manos con agua y jabón durante 40 a 60 segundos. Uso de alcohol gel (60%) durante 20 a 30 segundos. Debe realizarse después de ir al baño, antes de comer, después de sonarse la nariz, toser o estornudar y después del contacto directo con personas enfermas o su entorno. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 52. MEDIDAS PREVENTIVAS • Debe evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca antes de lavarse las manos. o Debe realizar la limpieza de las superficies de la casa/oficina regularmente. Debe limpiar y desinfectar los objetos y las superficies que se tocan con frecuencia con un spray o paño de limpieza doméstico. • Debe usar pañuelos desechables. En caso de no tenerlos es conveniente taparse la boca y nariz con la cara interna del antebrazo en el momento de toser o estornudar y lavarse las manos enseguida. Si utiliza un pañuelo desechable, arrójelo inmediatamente a la basura. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 53. MEDIDAS PREVENTIVAS • Debe evitar el contacto cercano con personas que estén enfermas, y distancia de 2 Metros con personas enfermas. • Debe quedarse en casa cuando está enfermo por la probabilidad de transmitir la infección. • No es necesario usar mascarillas (tapabocas) si el paciente se encuentra asintomático. Solo deben usarse en pacientes con síntomas y riesgo de estar infectados. En los pacientes con condiciones de riesgo por enfermedades crónicas, inmunosupresión y adultos mayores se recomienda usar la mascarilla convencional al estar en lugares públicos o cuando asiste a consulta médica. • No es sensato asistir a lugares donde pueda haber aglomeraciones o excesivo contacto con otras personas. • Se debe evitar el consumo de tabaco y alcohol y abstenerse de viajar a las zonas con mayor concentración de casos de SARS CoV-2/COVID 19. • Se debe evitar compartir su comida y utensilios (cubiertos, vasos, servilletas, pañuelos, etc.) u otros objetos sin limpiarlos debidamente. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. 54. Consenso Colombiano de atencion, diagnostico y manejo COVID 19, Marzo 2020, Colombia. |
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| Posted by : peter88 | Post date : 2020-03-25 13:53 | ||
| Category : Health & Medicine | Views : 488 | ||
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